Il titolo dell’incontro annuale di RICERC@ aveva chiaramente un carattere molto operativo, ma nello stesso tempo un obiettivo di riflessione critica e complessiva su una domanda che continua ad essere aperta sul ruolo dei Comitati etici, specie nella situazione attuale di incertezza sul loro futuro: “Si è in grado, e come, di identificare, per promuovere, difendere, sviluppare, una identità dei Comitati mirata alla sostanza più che alla correttezza formale-procedurale dei protocolli?”

La partecipazione al Seminario sembra aver dato ragione almeno alla opportunità dell’incontro, sia per la pluralità e la ricchezza degli interventi, che per la partecipazione dei presenti. Le note che ricordano per sommi capi i contributi, propongono una cronaca essenziale e un promemoria della diversità-complementarietà dei punti di vista.

Le poche righe che seguono tracciano un possibile filo conduttore.

1) È imprescindibile il punto di vista e la proposta del primo rapporto: per produrre trial più rilevanti, indipendenti e pertinenti con i bisogni esistenti ed emergenti, è necessaria una normativa più flessibile, semplificata, meno onerosa a livello gestionale ed economico.

2) Le probabilità di una evoluzione in questa direzione non sono grandi. È importante tuttavia ragionare a prescindere da posizioni di rassegnazione. “Ciò che conta” coincide di fatto con quanto la comunità scientifica riconosce, in dialogo stretto ed innovativo con i “soggetti” della sperimentazione, come necessario e legittimo per produrre risultati significativi. La recente raccolta “The Changing Face of Clinical Trials”, pubblicata sul NEJM, può essere un utile promemoria.

3) Sono i problemi, nella loro specificità clinica ed epidemiologica, così come nella loro capacità di utilizzare end point rilevanti, a dettare le regole che contano per una ricerca degna di questo nome. Le procedure non possono essere camicie di restrizione-contenzione, o carichi di irrilevanza.

4) La sperimentazione (ed i suoi Comitati etici) deve essere all’ascolto attento dei racconti di vita dei cittadini/pazienti, per imparare un linguaggio, dei protocolli e delle procedure di consenso, che supina uno strumento di partecipazione reale e non di esclusione .

5) La conoscenza-interpretazione delle normative deve vederne vantaggi, e soprattutto limiti da superare, attraverso una conoscenza non legalista dei contesti in cui si opera, così da ridurre al massimo le rigidità.

6) I Comitati etici appaiono sempre più come luoghi e strumenti di ricerca, in quanto osservatori collettivi e diffusi delle evoluzioni, positive e negative, della ricerca a livello globale. L’utilizzazione in questo senso dei dati relativi alla attività dei Comitati stessi in termini di ricerca si presenta come una condizione molto importante e facilmente accessibile per essere sempre meglio in grado di sapere, e praticare, “ciò che conta”…

Per il ricercatore

Tim Sprosen è professore associato al Nuffield Department of Population Health dell’Università di Oxford, componente dello steering committee della UK Biobank e presidente del Comitato etico North West – Haydock. È il promotore della campagna “MoreTrials”, il cui motto è “to do more trials better”.

Per progettare e realizzare studi clinici di qualità, le cose che contano sono:

  • identificare un quesito importante
  • disegnare uno studio randomizzato che risponda al quesito in modo affidabile
  • condurre lo studio in modo da garantire la sicurezza dei pazienti

Le attuali “regole” per la conduzione degli studi clinici, le ICH-GCP, si focalizzano invece su aspetti che hanno poca influenza sulla qualità degli studi. Ad esempio, l’elevata “qualità dei dati”, che viene garantita dal monitoraggio on-site, non è una garanzia di qualità dello studio.

Le ICH-GCP sono datate (risalgono a 20 anni fa) e sono state scritte dalle agenzie regolatorie e dall’industria farmaceutica.

La campagna MoreTrials si propone di riscrivere le regole, attraverso un progetto collaborativo che coinvolga anche i gruppi di ricerca e la cittadinanza.

Leggi anche i post “Fundamental problems with ICH-GCP” sul sito di MoreTrials ed il post “Less GCP is More (Trials)” sul sito di RICERC@.

Per il biostatistico

Maria Elisabetta Zanolin insegna statistica medica ed epidemiologia presso la Scuola di Medicina dell’Università di Verona ed è esperta di validazione ed utilizzo di questionari nell’ambito della ricerca clinica ed epidemiologica.

Si tratta di un argomento molto “tecnico”, ma è comunque utile che sia i ricercatori, che i componenti dei Comitati etici sappiano quali sono le cose che contano negli studi che prevedono l’uso di questionari: perché è importante utilizzare questionati validati nella lingua degli utilizzatori e gli elementi da verificare nel caso si utilizzino questionari non validati.

Per il clinico

Secondo Enrico Arosio, che dirige l’U.O. di riabilitazione vascolare dell’Azienda Ospedaliero Universitaria di Verona, conta soprattutto che negli studi vengano esplorati esiti clinicamente rilevanti, ovvero eventi, correlati all’evoluzione di una patologia, importanti per il paziente, in quanto misura diretta di come il paziente si sente, funziona e vive. I cosiddetti esiti “surrogati” o “intermedi” sono accettabili sono ad alcune condizioni.

Inoltre, il medico non deve dimenticare che la riduzione di un sintomo clinicamente irrilevante può avere un notevole impatto sulla qualità di vita del paziente; anche nella valutazione comparativa di due trattamenti può essere accettabile una minore efficacia, a fronte di una minore incidenza di reazioni avverse e, complessivamente, di una migliore qualità di vita.

Per il paziente

Una giovane oncologa, Barbara Soini, si ammala di cancro e decide che la sua esperienza debba diventare spunto di riflessione, non solo per i colleghi medici, ma anche per coloro che occupano posti di responsabilità nella gestione della sanità pubblica.

Milena di Camillo, giornalista, e Loreta Rocchetti, medico, raccolgono la sua testimonianza in un libro, “Riserva di prognosi”.

Non è un libro che parla di ricerca, ma le parole di Barbara spiegano chiaramente quali sono le cose che contano per un paziente che si trova a fronteggiare la diagnosi di una malattia grave (paziente al quale spesso viene proposto di entrare un uno studio clinico):

  • sentirsi presi in carico, avere un’unica figura di riferimento tra i tanti specialisti che si trovano sul proprio “cammino”
  • avere una terapia “personalizzata”, non solo in base alle caratteristiche biologiche, ma anche in base alle caratteristiche individuali, che garantisca la migliore qualità di vita possibile
  • ricevere dai curanti tutto il tempo di cui si ha bisogno, essere ascoltati.

Per la comunità scientifica, per chi fa informazione indipendente in sanità, per la collettività

Maria Font Pous, farmacista, scrive su Infofarma, rivista sui farmaci dell’Azienda ULSS di Verona. È stata presidente dell’International Society of Drug Bulletins (ISDB), l’associazione dei bollettini indipendenti sui farmaci e sulla terapia, fondata nel 1986.

L’ISDB, assieme ad altre associazioni, è stata particolarmente attiva nel chiedere all’EMA di permettere l’accesso ai dati degli studi clinici presentati all’Agenzia per ottenere la registrazione dei medicinali.

Progettare e realizzare uno studio clinico ineccepibile da un punto di vista metodologico ed etico serve a poco se i suoi risultati (e la sua stessa esistenza) vengono poi tenuti nascosti.

Per chi fa ricerca, per chi fa informazione, per l’intera collettività, le cose che contano sono:

  • che tutti gli studi clinici vengano inseriti in un registro pubblico
  • che i risultati vengano pubblicati con tempestività, sulle riviste mediche e sui registri
  • che gli esiti dichiarati nel protocollo vengano riportati in modo completo, senza omettere quelli “sfavorevoli” e senza aggiungerne di nuovi, non previsti dal protocollo originario.

Vedi anche il sito di COMPARE – Tracking switched outcomes in clinical trials.

Per i Comitati etici

Quali sono le cose che contano nella valutazione dei Comitati etici? Alcuni Comitati etici di RICERC@ hanno provato a rispondere a queste domanda, presentando alcuni casi concreti, di situazioni “meno classiche”, riguardanti la tutela dei partecipanti, gli aspetti scientifici, gli aspetti economici, la proprietà dei dati e la diffusione dei risultati. I casi sono illustrati nella presentazione, a cura dei Comitati etici di Venezia, Verona e Rovigo, Trento, Reggio Emilia e Trieste.

Ma è possibile pensare anche ad un ruolo “diversamente attivo” dei Comitati etici, che vada oltre all’espressione del parere sui protocolli?

Il Comitato etico provinciale di Reggio Emilia ha promosso e finanziato un progetto di ricerca sul “consenso informato”, sia nell’ambito della pratica clinica che della ricerca.

Il Comitato delle province di Verona e Rovigo ha invece deciso di aderire attivamente alla campagna “AllTrials”, impegnandosi su due “fronti”: fornendo supporto nell’inserimento degli studi in un registro internazionale, pubblicamente accessibile, e promuovendo la diffusione dei risultati, tramite gli stessi registri o attraverso la pubblicazione su riviste mediche.

Il Comitato etico dell’APSS di Trento ha lanciato la proposta creare, sul il sito di RICERC@, un’area dedicata ai cosiddetti “usi compassionevoli”, (usi terapeutici di medicinali sottoposti a sperimentazione clinica ai sensi del Decreto 8 maggio 2003), in modo da condividere la documentazione ed attivare un monitoraggio attivo degli esiti dei trattamenti.

I materiali delle Relazioni sono disponibili nell’area download.